ANS inclui exame para detecção de Coronavírus no Rol de Procedimentos obrigatórios

Em vista da pandemia que estamos vivendo, a ANS agiu rapidamente e determinou que os planos de saúde (Unimed, Prevent Sênior, Amil, Sul América etc.) devem custear exames para detecção do novo Coronavírus, como veremos na íntegra da notícia publicada no site do órgão.

Porém isso não significa que todos devem sair correndo para fazer o exame pelo seu plano, existem diretrizes e protocolos que determinam aqueles que devem realizar o teste, e seu plano só será obrigado a arcar com ele caso existe uma expressa indicação médica!

Caso tenha tido seu exame negado, conheça seus direitos em nosso post sobre o tema! Ou entre em contato diretamente, via comentário ou e-mail!

Agora confira a notícia publicada pela ANS:

A diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, na tarde desta quinta-feira (12/03), em reunião extraordinária, a inclusão do exame de detecção do Coronavírus no Rol de Procedimentos obrigatórios para beneficiários de planos de saúde. A Resolução Normativa foi publicada no Diário Oficial da União e entra em vigor nesta sexta-feira (13/03), data de sua publicação.

Clique aqui e confira a Resolução Normativa nº 453.

O teste será coberto para os beneficiários de planos de saúde com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência e será feito nos casos em que houver indicação médica, de acordo com o protocolo e as diretrizes definidas pelo Ministério da Saúde.

A ANS orienta que o beneficiário não se dirija a hospitais ou outras unidades de saúde sem antes consultar sua operadora de plano de saúde, para informações sobre o local mais adequado para a realização de exame ou para esclarecimento de dúvidas sobre diagnóstico ou tratamento da doença.

Considerando que o conhecimento sobre a infecção pelo vírus SARS-CoV-2 (Covid-19) ainda está em construção, os protocolos e diretrizes podem ser revistos a qualquer tempo, o que poderá alterar a indicação dos casos para realização do exame com cobertura obrigatória.

A ANS esclarece que a cobertura do tratamento aos pacientes diagnosticados com o Covid-19 já é assegurada aos beneficiários de planos de saúde, de acordo com a segmentação de seus planos (ambulatorial, hospitalar).

Sobre o exame

O exame incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é o “SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – pesquisa por RT – PCR (com diretriz de utilização).

A cobertura é obrigatória quando o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de doença pelo Coronavírus 2019 (COVID-19) definido pelo Ministério da Saúde. Ressalta-se novamente que, uma vez que o conhecimento da infecção pelo vírus SARS-CoV-2 (Covid-19) ainda está em processo de consolidação, à medida que novas evidências forem disponibilizadas, a tecnologia e sua diretriz poderão ser revistas, a qualquer tempo.

Planos de Saúde são Obrigados a Fornecer Synagis (Palivizumabe)?

 

Hoje vamos falar sobre um tratamento muito conhecido de mães e pais de prematuros, e também de bebês cardiopatas, a famosa Syganis.

Synagis (palivizumabe) é destinado à prevenção de doença grave do trato respiratório inferior, causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR) em pacientes pediátricos com alto risco para doença por VSR.

O vírus sincicial respiratório (VSR) é uma das principais causas de infecções das vias respiratórias e pulmões em recém-nascidos e crianças pequenas, e um de muitos vírus que podem causar bronquiolite (infecção dos brônquios, nos pequenos tubos respiratórios dos pulmões). Outras causas de bronquiolite são influenza, vírus para influenza ou adenovírus (Fonte).

O Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza o palivizumabe para crianças com menos de 1 ano de idade, que nasceram prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas; e para crianças com até 2 anos de idade com doença pulmonar crônica ou doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada (Fonte).

Em geral, os planos se saúde seguem os mesmos parâmetros para autorizar a aplicação do medicamento. No entanto, existem alguns casos em que as crianças não se enquadram nos critérios definidos pelo SUS, mas ainda assim existe a indicação médica para que ela receba o tratamento. Nestes casos – e mesmo em alguns que se enquadram nos critérios – não é raro que as operadoras de saúde se neguem a custear o medicamento.

Então fica a pergunta: Seriam as operadoras de planos de saúde (Unimed, Prevent Sênior, Amil, Sul América etc.) obrigadas a custear o tratamento?

Hoje, predomina o entendimento no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) que sim, as operadoras de planos de saúde devem custear todo o tratamento com palivizumabe, e que sua recusa, mediante prescrição médica, é abusiva.
Para ilustrar o entendimento do TJ/SP, selecionamos um recente julgamento sobre o tema:

“APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer c.c. Danos Morais – Pretensão de compelir a operadora de saúde ré a custear tratamento médico com a utilização do medicamento “PALIVIZUMABE” e condenar a ré ao pagamento de danos morais pela recusa indevida – Sentença de parcial procedência – Alegação de que não pode ser compelida a custear tratamento médico que utiliza medicamento que não figura no rol editado pela Agência Nacional de Saúde – ANS – Descabimento – Negativa da ré que se revela abusiva – Caso em que, compete ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento ou o medicamento utilizado para a solução da moléstia concedida – Rol mínimo da ANS, que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato por não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Recurso desprovido. ”
(TJSP; Apelação Cível 1012685-52.2018.8.26.0564; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/05/2019; Data de Registro: 23/05/2019)

Há muito tempo a justiça entende que, havendo expressa indicação médica, do profissional que acompanha o paciente, os planos de saúde não podem negar qualquer tipo de tratamento (salvo raras exceções) e que esta negativa é abusiva.

Não seria diferente o entendimento com o medicamento Synagis (palivizumabe), ainda mais considerando a gravidade da doença em questão.

Além disso, também é dever do Estado fornecer o medicamente, deste que, obviamente, exista a indicação de médico especialista (pediatra/neonatologista).

Sendo assim, caso exista a prescrição do medicamento e você teve seu pedido negado pelo plano de saúde ou pelo Estado, busque seus direitos!

E você, teve seu tratamento negado? Acesso nosso Post Tratamento Negado ou entre em contato diretamente, via comentário ou e-mail!

Planos de Saúde são obrigados a fornencer tratamento para Atrofia Muscular Espinhal (AME)?

O plano de saúde negou o seu direito a tratamento para AME? Veja no post seus direitos!

Hoje vamos falar sobre a Atrofia Muscular Espinhal (AME), que é uma doença neurodegenerativa caracterizada por causar fraqueza e atrofia muscular progressiva. A AME prejudica os movimentos voluntários mais simples como segurar a cabeça, sentar e andar (https://www.hospitalsaocamilosp.org.br/imprensa/conhe%C3%A7a-o-que-%C3%A9-atrofia-muscular-espinhal-(ame)).

Atualmente, no Brasil, existe um único tipo de tratamento para a AME, a droga chamada Nusinersen (Spinraza), que possibilita a retardar a evolução degenerativa da musculatura.

Diante disto, seriam as operadoras de planos de saúde (Unimed, Prevent Sênior, Amil, Sul América etc.) obrigadas a custear o tratamento da AME?

Hoje, predomina o entendimento no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) que sim, as operadoras de planos de saúde devem custear todo o tratamento necessário para a doença, inclusive com o fornecimento da Nusinersen (Spinraza), e que a negativa em casos assim é abusiva.

Para ilustrar o entendimento do TJ/SP, selecionamos um recente julgamento sobre o tema:

“VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – – Demanda que busca a cobertura do tratamento da autora, mediante o fornecimento do medicamento Spinraza Nusinersen – Julgamento do recurso não afetado pelo REsp. 1.712-163-SP (já que se cuida de medicamento aprovado pela ANVISA desde o ano de 2017) – Recusa da seguradora, fundada na alegação de ausência de previsão no rol da ANS – Descabimento – Necessidade da paciente incontroversa (portadora de AME – Atrofia Muscular Espinhal) – Expressa indicação para utilização do referido medicamento (único comprovadamente eficaz) – Alto custo do tratamento que não constitui entrave para a cobertura que é devida – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Cobertura devida – Precedentes – Sentença reformada – Recurso provido.”
(TJSP; Apelação Cível 1007808-66.2018.8.26.0565; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Caetano do Sul – 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/07/2019; Data de Registro: 03/07/2019)

Há muito tempo a justiça entende que, havendo expressa indicação médica, do profissional que acompanha o paciente, os planos de saúde não podem negar qualquer tipo de tratamento (salvo raras exceções) e que esta negativa é abusiva.

Não seria diferente o entendimento com o medicamento Nusinersen (Spinraza), ainda mais considerando a raridade e gravidade da doença em questão, que necessita de um rápido tratamento para que se tente evitar sua evolução.

Um boa notícia para os portadores de AME, é a informação recente de que o Sistema Único de Saúde (SUS) irá começar a fornecer o medicamento para a Atrofia Muscular Espinhal (AME), mas apenas para a doença do tipo 1 (http://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/45388-sus-ofertara-medicamento-para-tratar-ame).

Uma notícia ainda melhor é a de que foi aprovada pela FDA (a Anvisa dos Estados Unidos) a terapia genética chamada Zolgensma, que em uma única dose promete resultados contra a AME de todos os tipos.

Resta saber se e quando esta nova droga estará disponível no Brasil, e também se as operadoras irão negar o seu fornecimento.

E você, teve seu tratamento negado? Acesse nosso post sobre o que fazer (https://leiesaude.com/2016/10/27/o-plano-de-saude-negou-meu-tratamento-o-que-devo-fazer/) ou entre em contato diretamente, via comentário ou e-mail!

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Justiça condena hospital de Sorocaba a indenizar filha pela morte da mãe

Mãe da autora demorou mais de sete horas para ser atendida.

A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve sentença que condenou um hospital de Sorocaba a pagar indenização, a títulos de danos morais, de R$ 100 mil à filha de uma paciente que faleceu pela demora no atendimento.

Consta nos autos que a mãe sofreu uma queda e foi levada para o hospital. Porém, passaram-se mais de sete horas antes que ela tivesse um atendimento adequado. Foi constatado que a paciente estava com traumatismo craniano e hematoma subdural agudo após a realização de exame especifica. Ela veio a óbito ainda no setor de observação do hospital.

Para o desembargador José Aparício Coelho Prado Neto, relator da apelação, “os elementos dos autos comprovam a conduta culposa no tratamento médico dispensado à mãe da autora que, mesmo diante da gravidade da situação, não recebeu a atenção necessária”. O primeiro atendimento médico demorou mais de duas horas para acontecer, seguido de uma hora e meia para a realização de exame específico e mais quatro, aproximadamente, para a realização das primeiras condutas médicas. “Comprovado, portanto, o ato ilícito imputado pela autora ao atendimento dos médicos da ré, de rigor a obrigação desta em indenizá-la pelos danos morais causados”, escreveu o magistrado.

O julgamento contou com a participação dos desembargadores Galdino Toledo Júnior e Piva Rodrigues e teve votação unânime.

Apelação nº 0034135-61.2012.8.26.0602

Fonte.

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Justiça determina que planos de saúde não podem limitar sessões de psicoterapia

Atendimentos eram limitados a 18 por ano.

A Justiça Federal determinou que os planos de saúde em todo o Brasil disponibilizem número ilimitado de sessões de psicoterapia para seus clientes após ação do Ministério Público Federal em São Paulo (MPF). A decisão anula parte da Resolução 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelecia a obrigatoriedade dos convênios de arcar com 18 atendimentos por ano para tratamento de síndromes e transtornos psicológicos. A sentença foi proferida em 10 de maio, mas o MPF só foi notificado de seu teor na última semana de junho.

A 25ª Vara Cível da capital paulista acolheu os argumentos do MPF e destacou que a norma editada pelo órgão contraria tanto a Constituição Federal quanto as leis que regulamentam o setor. Segundo o MPF, um exemplo é a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e fixa como regra a inexistência de limite para a cobertura assistencial. Entre as exceções estão procedimentos específicos como tratamentos experimentais, inseminação artificial e procedimentos odontológicos, mas o texto não trata sobre psicoterapia.

“Chega a ser, não diria cínico, mas, ao menos, ingênuo o argumento de que o limite estabelecido é o mínimo de sessões de psicoterapia que a operadora do plano de saúde está obrigada a oferecer, podendo ela oferecer mais que esse limite”, acrescentou o juiz federal Djalma Moreira Gomes ao tratar da justificativa que a ANS apresentou. “A experiência revela que isso não acontece na prática. As operadoras fazem [no máximo] aquilo que o órgão regulador/fiscalizador lhes impõe, o que é compreensível até em razão de questões de custos e de mercado.”

Com a anulação da restrição aos atendimentos em psicoterapia, a sentença da Justiça determina que a cobertura dos planos corresponda ao número de sessões prescritas pelo profissional de saúde responsável.

A decisão judicial é resultado de uma ação civil pública do MPF proposta no ano passado. O procurador da República Luiz Costa, autor do procedimento, destacou que, além de ilegal, a norma da ANS é inconstitucional por afrontar o direito social à saúde e ir de encontro às diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). De acordo com o MPF, “ao indicar um número máximo de sessões por ano, a ANS extrapolou seu poder regulatório e manteve em vigência uma resolução que vai além do que a legislação permite”.

Fonte.

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Paciente será indenizada em razão de erro médico

Indenização fixada em R$ 75 mil.

A 28ª Câmara Extraordinária de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve sentença – proferida pelo juiz Rodrigo Galvão Medina, da 9ª Vara Cível da Capital – que condenou médico a pagar R$ 75 mil a título de danos morais, materiais e estéticos por erro em procedimento cirúrgico.

Consta dos autos que a paciente foi atendida pelo profissional para a realização de procedimento para implante de contraceptivo subcutâneo, mas, no momento da retirada, o médico atingiu nervo do braço esquerdo da autora, ocasionando perda de sensibilidade dos dedos mínimo e anular. Ela, que é musicista profissional, teve seu trabalho prejudicado em razão do dano sofrido.

Para o desembargador Maia da Cunha, relator da apelação, ficou caracterizada a culpa do médico e o consequente dever de indenizar, razão pela qual manteve a sentença. “Na hipótese em julgamento, é clara e segura a prova no sentido de que o réu cometeu erro grave na retirada do implante realizado na autora, do qual resultaram as sequelas que motivaram a r. sentença condenatória por danos materiais e morais.”

A votação, unânime, teve também a participação dos desembargadores Teixeira Leite e Paulo Alcides.

Apelação nº 0130380-93.2009.8.26.0100

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Tratamento de jovem com leucemia, incluindo fertilização in vitro, deve ser totalmente custeado por entes públicos

Uma decisão judicial determinou o custeio, por parte do Estado do Rio Grande do Sul e do Município de Rio Grande, de um processo de fertilização in vitro. O procedimento tem como fim possibilitar o tratamento de um menor diagnosticado com hipoplasia medular severa, doença conhecida como leucemia. A determinação é da Juíza de Direito Fúlvia Beatriz Gonçalves de Souza Thormann, da Vara do Juizado da Infância e Juventude de Rio Grande.

O adolescente de 12 anos não possui irmão e todas as tentativas de localizar um doador de medula óssea compatível foram inexitosas. Para garantir a correspondência, surgiu a possibilidade da fertilização de embriões previamente selecionados. A fertilização consiste na seleção e análise genética de material dos genitores, com a concepção de embriões previamente selecionados para que nasça um irmão sadio e compatível.

Como o Sistema Único de Saúde não cobre o procedimento e a família do jovem alegou não possuir recursos para recorrer à rede privada, foi solicitada a antecipação da tutela em face dos réus.

Decisão

A magistrada Fúlvia Thormann reconheceu que o direito à saúde é dever do Estado. A magistrada ainda ressaltou que crianças e adolescentes têm prioridade na efetivação dos direitos à vida e à saúde.

Os procedimentos hospitalares e demais despesas foram orçados em R$ 32.845,49 e deverão ser custeados pelos réus.

O processo corre em segredo de justiça.

Leucemia

É uma doença grave e rara e consiste na falência da médula óssea, a qual é responsável pela produção do sangue, fazendo com que a quantidade de células sanguíneas não sejam produzidas adequadamente.

Fonte.

Homem que perdeu antebraço direito por erro médico, ainda criança, será indenizado em R$ 80 mil

A 1ª Câmara de Direito Civil do TJ condenou dois médicos ao pagamento de R$ 80 mil em benefício de um jovem que teve o antebraço direito amputado por complicações oriundas de uma punção realizada no local para auferir a pressão arterial, antes da realização de uma cirurgia cardíaca quando ele tinha apenas três anos. Houve, na interpretação dos integrantes da câmara, erro médico por parte dos profissionais envolvidos no episódio.

Em primeiro grau, o pleito foi julgado improcedente com base em perícia que isentou os réus de responsabilidade. Para o TJ, entretanto, o juiz não está vinculado de forma restrita aos laudos periciais. A câmara entendeu que, embora o laudo demonstre coadunação entre a prática dos profissionais e a literatura médica, ele se encontra em dissonância com as demais provas constantes nos autos. “Os apelados foram negligentes quanto à gravidade do quadro que se instaurou no membro do rapaz e não foram capazes de fornecer informações precisas sobre o estado de saúde da criança a seus pais”, registrou o desembargador Domingos Paludo, relator da matéria.

Em decisão unânime, a câmara condenou os médicos ao pagamento de R$ 40 mil por danos morais, R$ 40 mil por danos estéticos, mais a fixação de pensão mensal vitalícia no valor de um salário mínimo, a ser auferida pela vítima a partir de seu 14º aniversário. Os valores serão reajustados desde 1996, quando o fato foi registrado em hospital da região Norte do Estado. Ainda cabe recurso aos tribunais superiores (Ap. Cív. n. 2013.088733-0).

Fonte.

ANS suspende, a partir de hoje (19/11/15), a venda de 43 planos de saúde de 16 operadoras

A partir da próxima quinta-feira (19/11), 43 planos de saúde de 16 operadoras terão a comercialização suspensa em razão do não cumprimento dos prazos máximos de atendimento e outras queixas de natureza assistencial, como negativas indevidas de cobertura. A medida é uma determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com a suspensão, as operadoras ficam impedidas de receber novos consumidores nesses planos até comprovarem melhoria da assistência. Para os beneficiários existentes, entretanto, o atendimento permanece normal.

A suspensão é resultado do 15º ciclo do Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento, que avalia permanentemente as operadoras quanto às reclamações relativas à cobertura assistencial. A divulgação dos dados apurados é feita pela ANS a cada três meses. Neste ciclo, mais de 610,8 mil beneficiários são diretamente protegidos.

O diretor-presidente da ANS, José Carlos Abrahão, explica que o monitoramento realizado pela Agência procura induzir as operadoras a uma mudança de comportamento, provocando melhorias na assistência prestada aos beneficiários. “A medida funciona em dois sentidos: por um lado, obriga as operadoras a melhorarem o atendimento para que voltem a comercializar esses planos para novos clientes; por outro, protege os beneficiários desses planos, já que evita a entrada de novos consumidores enquanto não houver comprovada adequação da assistência”, destaca o diretor.

Paralelamente à suspensão, 38 planos de saúde de 14 operadoras que estavam com a comercialização interrompida poderão voltar a ser comercializados, já que comprovaram melhoria no atendimento ao cidadão. Desde o início do monitoramento, 1.170 planos de 158 operadoras tiveram as vendas suspensas e outros 1.014 planos voltaram ao mercado após comprovar melhorias no atendimento. Das 16 operadoras com planos suspensos nesta etapa, 10 constavam na lista de suspensão do período anterior.

Além de interromper a venda, as operadoras que negaram indevidamente cobertura podem receber multas que variam de R$ 80 mil a R$ 100 mil.

Reclamações – Neste ciclo de monitoramento, que compreende o período de 19/06 a 18/09 de 2015, a ANS recebeu 29.831 reclamações de beneficiários pelos seus canais de relacionamento. Todas foram tratadas pela mediação de conflitos, sendo que 10.467 eram relacionadas a temas não assistenciais (contratos e reajuste, por exemplo) e 19.364 referentes à cobertura assistencial. Destas últimas, 13.030 foram consideradas na avaliação do Programa de Monitoramento – foram excluídas as reclamações sobre planos de operadoras em portabilidade de carências ou em liquidação extrajudicial, que já não podem mais ser comercializados porque as empresas estão em processo de saída ordenada do mercado.

No universo analisado, 87,6% das queixas foram resolvidas pela mediação feita pela ANS via Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). A mediação de conflitos agiliza a solução de problemas do beneficiário de planos de saúde. Com a notificação, as operadoras são comunicadas diretamente pelo portal da ANS, em espaço próprio, onde acompanham as demandas. O prazo máximo para a adoção das medidas necessárias à solução da reclamação é de até cinco dias úteis em casos assistenciais e de até 10 dias úteis para não assistenciais.

Panorama do 15º ciclo

• 16 operadoras com planos suspensos
• 43 planos com comercialização suspensa
• 610.867 consumidores diretamente protegidos
• 38 planos reativados
• 6 operadoras com reativação total de planos (16 produtos)
• 8 operadoras com reativação parcial de planos (22 produtos)

Fonte.

Plano de saúde é condenado a prestar home care mesmo sem previsão contratual

Caso tenha alguma dúvida ou sugestão, não deixe de enviar um e-mail para fernando@mvaa.adv.br ou entrar em contato.

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Ao negar recurso da Omint Serviços de Saúde Ltda., a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou o entendimento de que o home care – tratamento médico prestado na residência do paciente –, quando determinado pelo médico, deve ser custeado pelo plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual. Esse direito dos beneficiários dos planos já está consolidado na jurisprudência das duas turmas do tribunal especializadas em matérias de direito privado.

A empresa recorreu contra decisão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) que a obrigou a custear o tratamento domiciliar de um portador de doença obstrutiva crônica e ainda manteve indenização de danos morais fixada em primeira instância. O home care foi a forma de tratamento prescrita pelo médico até que o paciente possa caminhar sem auxílio da equipe de enfermagem.

A Omint alegou que não poderia ser obrigada a custear despesas de home care, pois o serviço não consta do rol de coberturas previstas no contrato.

O relator, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, disse que o contrato de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento para as enfermidades cobertas.

Confirmando a decisão da Justiça fluminense, o ministro afirmou que o serviço de home care é um desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto. Ele lembrou que o tempo de internação não pode ser limitado, conforme estabelece a Súmula 302 do STJ.

Custo

Sanseverino destacou que o serviço de home care, quando necessário – como no caso analisado –, é menos oneroso para o plano de saúde do que a internação em hospital.

Além disso, a alegação da ausência de previsão contratual não beneficia à Omint, segundo o relator, porque, na dúvida sobre as regras contratuais, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao segurado que faz um contrato de adesão. É o que preveem o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor e o artigo 423 do Código Civil.

Seguindo essas regras, o relator reconheceu que é abusiva a recusa do plano de saúde a cobrir as despesas do serviço dehome care, que no caso é imprescindível para o paciente. Mesmo se houvesse exclusão expressa dessa cobertura no contrato, ele afirmou que tal cláusula seria abusiva.

Dano moral

Ao condenar o plano de saúde, a Justiça do Rio concedeu indenização por danos morais ao paciente, fixada em R$ 8 mil. A Omint contestou a indenização, mas o STJ não pôde examinar a questão porque não houve indicação do dispositivo de lei que teria sido violado pelo TJRJ ao manter os danos morais impostos em primeiro grau.

Mesmo assim, Sanseverino afirmou que a mera alegação de que o pedido de danos materiais foi negado não afasta necessariamente os danos morais. Sobre o valor, ele disse que era bastante razoável, inclusive abaixo da quantia que o STJ costuma aplicar em situações análogas.

Leia o voto do relator.

Fonte.